有关于医疗保险赔付案例

人身保险的理赔,通常是在发生保险事故后直接按保险金额进行给付,但其中的费用报销型医疗保险与其他人身保险不同,采用的是损失补偿原则。例如,郑先生在新华人寿与中德安联人寿分别为自己投保了意外伤害保险及意外医疗保险,具体投保情况如下保险期间,郑先生被王小姐的宠物狗咬伤,前往医院治疗,前后花费医疗费1800元。在进行索赔时,郑先生已从他人、工作单位、社会福利机构、其他商业保险机构或任何医疗保险机构取得赔付金额,保险公司仅给付剩余部分。

因此,方案一显然不是最优索赔方案。

方案二:先向新华人寿索赔,再向中德安联索赔,最后向王小姐索赔。

1、向新华人寿索赔。

根据保险条款,可获得赔偿:(1800-50)×80%=1400元。一般情况下,保险公司在理赔后会收掉原始医疗发票,这将使得郑先生无法向其他保险公司索赔。在这种情况下,索赔时可主动向保险公司提出,自己需要保留原始医疗发票,那么保险公司将在原始医疗发票上盖上理赔章,并注明已经理赔金额,并将原始医疗发票发还给客户。

2、向中德安联索赔。

持经新华人寿盖章后的医疗发票等材料向中德安联索赔,根据保险合同约定,可以获得理赔金额为:1800-1400=400元。同样,中德安联理赔后在原始医疗发票上盖理赔章,注明理赔金额,将原始发票发还客户。

3、向王小姐索赔。

持原始医疗发票继续向王小姐索赔,王小姐应当赔偿1800元的医疗费用。当然,郑先生还可以进一步要求王小姐赔偿1800元医疗费用之外的营养费、误工费及精神损失费,但本文主要讨论医疗费用的理赔,故暂不考虑这些费用。王小姐见到保险公司已经赔付了全部的医疗费用之后,完全可能以此为由拒绝赔付1800元医疗费用,但从法律上讲,保险公司的理赔并不意味着免除王小姐的肇事赔偿责任,关于这一点有众多判例可供支持。郑先生可以先向王小姐解释说明这一点,如果王小姐拒绝赔偿则可以通过法律手段获得支持。

很显然方案二明显优于方案一,在方案一中,郑先生只能获得1800元赔偿,但在方案二中却可以获得3600元赔偿。那么方案二是否就是最佳索赔方案呢?

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