健康保险及其合同中的特殊条款

1.健康保险概念的界定

从某种意义上说,健康是人类社会的主题。人类曾经为了追求财富可以抛弃一切,但当人们开始比较财富与健康(Wealth and Health)时,理智的人都会选择健康。根据著名心理学家马斯洛的“需求五层次”论,人类需求大致可以分为五个层次,当较低一级的需求获得满足之后,人们才会产生更高一级的需求,从而产生新的行为动机。当人们解决了温饱之后,就会对健康和安全产生需求。并且,即使人们在追求更高层次的自我价值实现需求时,健康需求仍为首要因素。因为健康的体魄是人们从事一切活动的基础,没有了健康就没有了生活的乐趣,也就丧失了创造新财富的一切机会。但是在现实生活中,没有人可以实现对所有疾病的终身免疫,也就是说每个人都面临疾病的危险;同样也没有人可以保证不会被疾病或者意外事故夺去自身健康且健全的身体,尤其是在患病时、或妇女生育时。而一旦发生疾病就需要治疗,需要花费一定的医疗费用,这笔费用对每个人都可能是一种相当严重的经济负担;更为不幸的是,疾病或遭受意外伤害致残还可能会导致人工作能力的完全或部分丧失,劳动收入也将因此减少。而保险正好提供了这样一个将这些不确定的费用支出或收入损失转变为日常一笔小金额的稳定开支(即保险费)的机制,这也就是健康保险。

(1)健康保险的含义

健康保险是以人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。如同人寿保险并不是保证被保险人在保险期限内避免生命危险一样,健康保险并不是保证被保险人不受疾病困扰、不受伤害,而是以被保险人因疾病等原因需要支付医疗费、护理费,因疾病造成残疾以及因生育、疾病或意外伤害暂时或永久不能工作而减少劳动收入为保险事故的一种人身保险。根据人身保险业界的习惯,往往把不属于人寿保险、意外伤害保险的人身保险业务全都归入健康保险中。

健康保险主要有以下两层含义:1)健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种。疾病主要是由人体内部的生理或疾病因素造成的;意外伤害事件则由人们非本意的、外来的、突然的因素所造成的。2)健康保险所承保的危险是因疾病(包括生育)导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入损失。我们知道,疾病和意外伤害事故带给人们的结果可能是同样的,即上医院治疗而支出医疗费用或者耽误工作而减少劳动收入。因此,健康保险正是针对这两种后果而规定的其保险责任的,以提供人们在医疗费用开支和收入损失上的保障

健康保险与人身意外伤害保险同属于短期保险,二者具有许多共同之处,因此国外一般将二者合二为一,统称为健康保险。其实,人身意外伤害保险与健康保险在保险责任上是有区别的,在保险合同的实务处理上也存在显著差别,这些我们将在随后的讨论中逐步比较,但这里首先必须明确的是:第一,二者虽然都要对被保险人的意外伤害提供保障,但意外伤害保险的保险责任仅限于意外伤害造成的死亡、残疾,其他原因如疾病、生育等引起的残、亡则不属于其保险责任范围,而属于健康保险的保险责任范围。第二,意外伤害保险是向被保险人或受益人给付死亡或残疾保险金,有些意外伤害保险品种可能还会给付医疗保险金,但对因意外伤害造成的其他损失(如劳动收入减少损失)则不属于意外伤害保险的保险责任,而属于健康保险的保险责任范围。

(2)不同国家对健康保险概念的不同定义

健康保险是人身保险的一种,其覆盖的范围却因国家而异,因此对健康保险概念的界定也有不同的阐述。在有的国家,比如美国,健康保险是包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外伤害残疾保险等多个险种的统称,涵盖的范围相当广泛。在这些国家,健康保险费收入往往可以达到人身保险费收入的一半左右,是一项重要业务。而一些高福利的发达国家则明文规定,健康保险的保险人是政府或健康保险合作社,私人保险人很少经营,这就将健康方面的人身危险基本上完全纳入了社会保险体系,使之更方便地接受政府管理。

我国《保险法》第91条规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”在我国的保险实践中,健康保险习惯上又称疾病保险,是以被保险人患病、分娩导致死亡或残疾为给付条件的保险。

(3)健康保险的承保责任

笼统地讲,健康保险的承保责任范围包括:工资收入损失;业务利益损失;医疗费用;残疾补贴以及丧葬费及遗属生活补贴等。从总体上看,健康保险承保的主要内容可以分为两大类,一类承保的是由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失,一般称这种健康保险为医疗保险或医疗费用保险;另一类承保的是由于疾病或意外事故致残所致的收入损失,如果被保险人完全不能工作,则其收入损失是全部的;如果无法恢复所有工作,只能从事比原工作收入低的工作,那么收入损失是部分的,损失数额就是原收入与新收入的差额,一般称这种健康保险为残疾收入补偿保险。

目前,我国健康保险中的残疾收入补偿保险较为少见,健康保险的保险责任范围主要包括:疾病、分娩、因分娩或疾病所致的残疾和因分娩或疾病所致的死亡等四项。前两项以补偿医疗费用损失为目的,属单纯的健康保险。第三项除医疗费用外,还补偿被保险人生活收入的损失,属于残疾保险。第四项弥补丧葬费用并给付遗属生活费用,类似以死亡为条件的人寿保险。因此也有人说健康保险是一种综合保险。事实上,健康险单独承保的情况比较少,大多数时候都是作为人寿保险的附加险出现,即附加疾病保险和附加分娩保险。

2.健康保险的承保条件

健康保险在我国的《保险法》中主要是指“以被保险人疾病、生育及其所致残疾或者死亡为给付条件的保险”,其中更是以疾病保险为其主要内容。在美国等国家“Health Insurance”的最初意义就是疾病保险,但由于经营管理技术复杂,保险人很难获利;同时随着业务范围的不断扩展,健康保险才逐渐增添了新的意义。以下仅以疾病保险为例来说明健康保险的一般承保条件,虽然并不能完全体现出如残疾保险、生育保险以及残疾收入补偿保险等其他险种承保条件上的逐一细节,但就总体而言,也是具备一定的代表意义的。

疾病保险,也就是狭义的健康保险,顾名思义,就是以影响人们健康的各种疾病为保险事故的险种。保险人出于经营需要,一般都要对可保疾病加以限制,主要是指人身体内部原因所引起的病症,包括精神上的,或是身体方面的痛楚或是不健全等。构成可保疾病的,通常必须具备以下三个条件:

(1)内部原因的疾病。强调内部原因对人们健康构成威胁甚至危害,实质上是区分健康保险与意外伤害保险的一个重要标准。健康保险要求的疾病必须是由人身体内部的某种原因引发的,即是由于某个或多个器官、组织、甚至系统病变而致功能异常,从而出现各种病理表现的情况,比如肺炎会引起发烧,肠炎直接反映为腹泻等;而那些显然是缘由外来剧烈原因造成对身体健康的损害,应当视作伤害而非疾病,由此在保险理论上严格区分了两大险种。但实际情况是许多疾病是外部原因造成的,比如病菌的感染、气候变化影响、环境污染而致病等等,这似乎又一次模糊了二者的界限,对此种情况,理论上一般认为即使基本源于外界各种因素,也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿,引起身体内部的各种物理、化学反应的影响,才会发作、形成疾病,这与伤害是有所区别的。

(2)非先天性疾病。保险的一个重要特征就是对那些在保险期间内发生的保险事故由保险人根据保险合同履行补偿或给付义务,健康保险要求疾病发生在保险合同的效力期间。根据这样的原则,一切先天存在身体上的缺陷,比如目盲、耳聋、内脏位置异常、器官性能残缺等,都不属于健康保险承保范围之内。对于一些由于遗传原因而形成的如先天性心脏病、遗传性精神分裂等疾病,各国的健康保险法规都有不同的规定,大多数国家将此内容判归社会险范畴,也有的地方保险人会对保险要件加以适当调整,做到灵活掌握承保原则。

一些潜伏性疾病,例如遗传性结核病、性病等若无诱发因素引起发作,对人们的健康并无大碍,如果在保险效力有效期间发作,应当视作与普通疾病一样,在实务中一般列入可保范围之内。而且这种疾病与那些内脏机能自动发生变化或损伤等被当作是同一性质、同一类型的疾病,与先天残疾有着质的不同。

(3)偶然性疾病。偶然性疾病的限制来自于这样的假设,即认为人生以健康为常态,以疾病为异常。因此疾病的发生应当纯属偶然,并非人们所能预料得到的;但这种偶然性疾病是可以治愈的、并不是一旦得上就无可救药。所以一般对偶然性疾病又要求其在客观上有药可治,通过各种医药手段、措施可以减轻痛苦、缓解病势并最终可以根除病患。

健康保险加进了偶然性疾病的限制,就排除了那些必然发生的人身方面有损健康的各种危险,比如死亡、年老衰弱等。对那些常年卧床、以各种药物维持生命的投保人,健康保险人通常不会接受,因为这种情况甚至不符合最初关于“健康常态”的假设。对“疾病常态”的保护,保险人不但无利可图、而且还可能出现亏损。进一步而言,偶然性不但是说被保险人是否会患上某种疾病应该是不确定的,而且还包括会患上哪一种疾病也是无法预测的,甚至何时会感染乃至发作也是没有定数的。因此,健康保险人所提供的健康保险对那些要防范这些危险、试图寻找健康保障的人们而言具有重大意义。与人寿保险的可保危险相比,健康险的保险对象具有更大的不确定性。

健康保险的保险单一般都会对保险的责任范围做出具体而明确的规定。这一方面是便于明确保险人与被保险人双方的权利义务关系;另一方面长期的保险实践证实:随着科学技术的进步,医学技术也不断地提高,曾经的不治之症多少年之后就可能成了一般疾病,而许多以前不为人知的病症也不断地涌现出来,成为新的不治之症,这些对保险人而言当然也是忧喜参半的,为了保证经营的稳定,最保守的方法当然就是在具体保单中列明已知的各种承保疾病,避免理赔过程中可能出现的各种纠纷与争执。

3.健康保险不保的危险

继续以疾病保险为例来说明健康保险所不保的危险,它们是在保险单的“除外责任”条款中列示清楚的,“除外责任”的法律意义就是约定了保险人不负保险金的给付或是补偿的责任。在保险合同中加入除外责任条款、进一步明确保险责任范围,可以有效地避免许多理赔时无谓的争议,保障了保险人的经营利益。

一般地,除外责任要根据这样一些因素来确定:必然发生的损失;缺乏可测性的损失;容易引起被保险人的道德危险的保障;违反法律和社会公德的保险保障;保险人难以承受的损失以及因保险制度而容易产生的消极作用等等。正是遵循着这样的思路,疾病保险的“除外责任”条款除了进一步明确不符合承保条件的疾病不保之外,还规定了以下不保的危险:

(1)订约时被保险人已有疾病。这在前面的文字中已有提及。疾病保险中之所以一再强调这一点是因其保险标的、保险事故的特殊性。疾病保险以被保险人的身体健康为保险标的,以在保险有效期间内被保险人染患各种可保疾病为保险事故的发生,而且在合同中约定,保险人依照保险合同履行补偿或给付保险金的责任。可见,疾病保险的实质是提供一种经济保障,保证被保险人不因患病支付各种医药费用而增加经济上的负担,维持家庭生活的正常稳定。在这个过程中,保险经营人出于经营稳定的需要而强调“危险的可保”是完全可以理解的。因为保险就是这样一种建立在对危险事故发生的可能性进行科学的预测而提前做出充分准备的基础之上的运行机制,所以那些不可估测的危险或是确定发生的危险就超出了商业保险的能力范围,应当寻找社会保险或社会保障等其他出路。

保险人拒绝承保“投保疾病保险时被保险人已有疾病”是有着充分理由的。首先,这一行为不符合“保险危险是可测危险”的一般要求。疾病保险以保险期间内被保险人患上可保疾病为发生保险事故,这是一种可保危险,因为被保险人是否会在保险期间内患上列示的疾病中的一种是未来不确定的事件。而保险人对这些可保疾病在多年经验积累的基础上,可以通过比较科学的方法,根据被保险人的生活环境、工作环境、身体状况、家族健康状况分析等比较准确地估算出被保险人患病的机率,从而可以顺利地完成承保手续。但是投保时被保险人已经患有“保险责任”中可保疾病的某种,就说明“患病”已不是可能,而成为了“已然”,并不满足保险危险的“不确定性”的规定。如果连“危险”都谈不上,就更无从谈起“保险”二字了。因此无论是善意的还是恶意的投保,都是无效的。其次,如果是恶意投保,那么是更违反了“最大诚信原则”。投保人如明知自己身体情况,还无视保险合同的规定,隐瞒病情、谎称健康,又逃过了承保前的身体检查为保险人接纳。这样的行为无疑是骗取保单,所以保险人有理由在任何时候宣布保单无效,当然法律上也要求有时限存在,避免保险人的不当行为或报复性措施出现。第三,不问投保人是善意或是恶意,如果出于以少量保费支出获取较大数额的保金收入为最初动机,那么这种投保与“以小搏大”的赌博心理毫无二致。如果保险成为了和赌博一样的行为,那就完全失去了保险保障的意义,变成了纯粹投机行为,从而根本背离了保险制度的初衷。由此可见,在除外责任中明示这一点是非常必要的。

(2)自杀所致疾病。就象人寿保险在除外责任中规定了“自杀不保”一样,健康保险一般也在保单条款中明确规定“自杀所致疾病或残疾”属于保险人的免责范围之内。自杀,被认为是被保险人所采取的故意结束自己生命的行动。不论被保险人出于怎样的动机而发生自杀的行为,经常会出现自杀未遂的情况,而出于自杀的行为多为致命,虽经全力抢救而侥幸得以保存性命,但往往有后遗病症或致残。如果单从结果来看,同时投保了人寿保险和疾病保险却自杀未遂而留有残疾的人虽不能索要寿险保金,却可以以发生了疾病或残疾事故来索要健康保险的保险金。但是从保险人的角度来看,虽然这种疾病或是残疾符合健康保险单中的承保条件,但是由于是自杀这种故意行为所导致的直接结果,应属于道德危险的性质,保险人一般都不承担给付或补偿的责任,这也是保险合同的通则之一。同样,对其他一些有意识地损害健康导致疾病或残疾的行为,比如吸毒、酗酒等,保险人也都可列为除外责任。同时从其外部效应来看,这种规定显然也是利多弊少,投保人出于经济上的考虑也会谨慎自身的行为,从而有利于保障国民健康,维护公众道德和良好的社会习俗。

(3)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用。战争、侵略、暴乱等的发生往往是大规模的,不仅对现代经济产生很大的破坏作用,而且也严重地影响着人们的正常生活,甚至对人们的生命、健康构成严重的威胁。这些意外性事件的发生在瞬间改变了各种危险发生的可能性,而且大多数情况下造成众多保险事故集中发生,因而给保险人的经营带来极大的压力,所以在许多保险合同中都将战争等列为除外责任,或是单独列示为特殊附加保险条款来承保。比如《伦敦保险协会货物保险条款》中就有专门的“战争险条款”、“罢工、暴动和民变险条款”,而在平安险中则有“战争危险不保条款”、“罢工、暴动和民变险不保条款”等细则。对健康险当然也不例外,由于战乱非常事件改变了人们正常的生活秩序和生活习惯,因此非常危险也就频繁的发生,战争当中伤亡无数、传染病流行,对保险经营有很大的冲击,所以理应将其纳入除外责任条款之中。

从另一个角度来看,健康保险所承保的是身体内部原因引起的疾病或是造成残疾,而战争、暴乱当中发生的大多数伤害、疾病都是外界原因造成的,源于意外事件的意外伤害,无论其结果是致病、致残还是致亡,都应当列为意外伤害保险的范围之内,与健康保险有着质的区别。再辅以近因原则来判断,这些疾病或伤害源于外界的意外事件,是大多数人在正常的生活条件下给予合理的谨慎就可以避免的、因此也完全有理由将其纳入健康险除外责任之中。此外,象地震、洪水、飓风、海啸等自然灾害带来的大规模的财产损失、人身伤亡也已经超出了商业保险人的承保能力,一般要由国家财政负担,因此属于社会保险范畴。

健康保险条款中,一般在“保险责任”后面就会列示出“除外责任”比如“由于下列原因所致被保险人发生的疾病,不属保险责任:1)被保险人的自杀或犯罪行为;2)被保险人或其受益人的故意欺骗行为;3)战争或军事行动;4)先天性疾病及其手术;5)意外伤害引起的疾病或手术;6)在观察期内发生的疾病或手术;7)凡保险责任内未列明的疾病。”也有的保单将特定的区域以外罹患疾病除外不保,或将精神障碍、结核病等除外不保,还有的将不法行为、酗酒、吸毒等也列入不保危险的范围之中。

健康保险的特征

健康保险虽然与人寿保险、人身意外伤害保险同属人身保险的范畴,但健康保险也有许多不同于其他人身保险险种的特点。健康保险的特征,不仅体现在保险标的、保险事故方面,而且体现在健康保险业务的独特性质方面。

1.健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性

(1)健康保险的危险具有变动性和不易预测性。健康保险涉及许多医学上的技术问题,尤其是危险的估测、保险费的测定都比较复杂。人类的疾病种类越来越多,医疗技术日益发展,医疗器械和药品也不断更新,医疗费用的支出水平也不断上升。而且,健康保险日益增长的医疗费用中存在不少人为因素,其中既有合理的因素,也有不合理的因素,且二者之间难以区分,这就进一步使得健康保险的危险不易预测。

(2)健康保险以人的身体健康为保险标的,以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、死亡为保险事故。其中“疾病”是必须由人身体内部的某种原因引发的,即是由于某个或多个器官、组织、甚至系统病变而致功能异常,从而出现各种病理表现的情况。同时健康保险的保险事故还包括其他一切人寿保险、意外伤害保险不保的人身危险事故。而人寿保险则是以被保险人的生命为保险标的,以被保险人在保险期内死亡或期满生存作为保险事故,即当被保险人在保险期内死亡或达到保险合同约定的年龄、期限时,保险人按照合同约定给付死亡保险金或期满生存保险金。即若人寿保险金的给付是以死亡为条件的,则不问其具体死亡原因(除了因道德危险所致外),一般是指自然死亡。

(3)健康保险是一种综合保险。健康保险的内容广泛而复杂,一般,凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可以归为健康保险。健康保险的保险事故可分为疾病、生育、疾病和生育所致残疾或疾病和生育所致死亡等四类四类,从而健康保险也可以因此而分为四类。其中,疾病保险和生育保险是以补偿医疗费用支出的损失为目的,因此,此两类保险被称为单纯的健康保险。疾病和生育所致残疾的保险,除了要求对医疗费用进行补偿外,还要求补偿被保险人因疾病和生育所致残疾的经济收入损失,属于残疾保险。因疾病和生育所致死亡的保险还要求补偿因被保险人的死亡而支出的丧葬费用及其遗属的生活费用,属于死亡保险。因此,健康保险既是独立的保险业务,又具有综合保险的性质。

2.健康保险的经营内容具有复杂性

无论是从健康保险经营内容的整体出发,还是从某一具体的健康保险业务经营内容出发,其复杂性的特征均很明显,主要表现在:

(1)承保标准复杂。由于健康保险的保险事故不同于其他人身保险,健康保险的承保条件相对于人寿保险而言要严格得多。以“疾病”这种主要危险为例,要对疾病产生的因素进行严格的审查,一方同要根据病历考察既往病史,另一方面也要对被保险人所从事的职业及其居住的地理位置等做详细的分析。关于健康保险的承保条件,已在前面做了具体的阐述,这里仅摘录几点一般规定:①观察期。仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已患有某种疾病,为了保证保险人的利益,保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间,被保险人因疾病所致的医疗费支出或收入损失,保险人均不负责,只有在观察期满后,保单才正式生效。也就是说,观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有,保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。②次健体保单。是指对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式,一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。③特殊疾病保单。对特殊疾病,保险人制定出特种条款,以特定费率进行承保,既使得保险人的业务范围拓宽,信誉较高,又不给保险经营带来过大压力。

(2)确定保费的要素复杂。我们已经知道,人寿保险纯保费计算的三个基础率是预定死亡率、预定利息率和预定费用率。健康保险因保险内容不同,所以保费确定上也略有区别。首先,决定健康保险费率的因素比人寿保险以及其他险种多,而且这些因素很难进行可靠、稳定的测量,主要包括:疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等因素。其次,同其他险种一样,类似保单失效率、展业方式,承保习惯、理赔原则以及保险公司的主要经营目标等都影响着费率的高低。第三,由于健康保险承保内容的特殊,确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及经济发展、地理环境等条件的依赖程度较大,这些方面的些许变化都会给保险人对未来的赔付的预测以较大的影响。总之,影响因素是多方面的,各个因素又不易完整而准确地预测,这都为健康险保费的确定带来一定的困难。

(3)责任准备金的性质复杂。保险经营人经营的是保险危险,本身就具有很大的不确定性。为了保证经营稳定,对成千上万的保户负责,也为了保证本公司经营的持续性,保险人总要以各种各样准备金的形式积累资财,以应付不测事件的发生,保证正常赔付、退保自由,以维护保险公司的良好信誉,在竞争中处于优势。前面提到了人寿保险中的责任准备金对寿险经营有着重要的意义,其中最重要的是保单责任准备金(Policy Reserve),即保单年度初期投保人缴纳的超额保险费(均衡保费的方法下,除去危险保费后实缴保费)复利计算的累积终值。对健康保险而言略有不同,在此最重要的准备金是所谓未满期保费准备金(Unearned Premium Reserve),即等年度决算时,对于保险责任尚未届满的保费所应提存的准备金。与寿险保单责任准备金相比,健康保险的未满期保费准备金对保险人来说,有更大的可发挥主动性的余地,因此运用上应该更谨慎。

(4)保险金给付基础的多样性。人寿保险的给付通常根据保险合同规定为定额给付,所以也有“定额保险”之称。健康保险则不同,其给付金额通常具有不确定性。总体看来依据保险合同的规定有三种不同的给付基础,即①定额基础(Valued Basis),类似寿险的给付;②实际补偿基础(Reimbursement Basis)在最高限额之内依据实际发生的费用给付;③预付服务基础(Prepaid Service Basis)是提供由保险组织直接支付住院、外科医生等医疗费用的服务。即使合同约定了不同的给付基础,在具体给付上仍有无法确定的因素,比如医疗费用被认为是一切合理的和必须的费用,但如何赔付可以有不同的掌握,这就只能依靠保险人曾经的赔付经验来进行理赔、给付。因为不同险种在保险人履行保险金支付上遵循的原则不同,所以经常有人将健康保险称作“集补偿性与给付性于一体的人身保险。”另外,对于健康保险,被保险人可以进行多次索赔,而人寿保险只有在被保险人死亡或生存至满期时才可提出索赔。

此外,在医疗费用方面,为了避免处理赔款产生的费用超过赔款数额的现象发生,就产生了成本费用分摊问题。保险合同一般规定一个最高保险金额,保险人在此限额内支付被保险人所发生的费用,超出部分由被保险人自己承担。免赔额条款、比例给付条款也通常被采用。上述做法是出于这样一种认识,即认为自负费用的一定比例能够促使被保险人努力地恢复身体、使得病人不去肆意地使用没有必要的服务项目和医疗设备,防止道德危险的发生,控制保险公司的支出。

3.健康保险的保险合同具有特殊性

(1)健康保险具有补偿的特殊性。与人身保险的保险金通常具有的给付性质不同,在健康保险中,保险人支付的保险金具有补偿性质。针对疾病和生育的保险事故的保险金给付,不是对被保险人的生命和身体的伤害进行补偿,而是对被保险人因为疾病或生育在医院医治所发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的补偿。只有在发生由疾病或生育导致残废或死亡需要保险人承担保险责任时,保险金的支付才是给付性质。正由于健康保险具有补偿性质,因此其在核算上与财产保险有许多共同之处,例如费率计算都以损失率为基础,年末未到期责任准备金一般都按当年保费收入的一定比例计提;保险金额的支付额取决于实际发生的费用或损失;存在重复保险问题,如被保险人同时向两家保险公司投保医疗保险,保险金额同为30000元,若被保险人因病花费10000元,若无特别约定,此人最多只能获得10000元的医疗费用补偿。

(2)健康保险一般不指定受益人。受益人是享有保险金请求权的人,除合同另有约定,受益人为被保险人。只要被保险人生存,他就具有保险金请求权;只有当被保险人死亡时,受益人才享有受益权。健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用或残疾收入补偿,使他们获得治疗,在生活上有一定的保障。为此,被保险人得到的保险金基本上是以被保险人的存在为条件的,无需指定受益人。

(3)健康保险合同多为短期合同。除少数承保特定危险的健康保险(如癌症保险、长期护理保险等)外,健康保险的保险期间多为1年,因此在保险条款中会注明在什么条件下失效,什么条件下又可自动续保。这主要是因为寿险保费计算有三大基础率、有科学的计算方法,可以比较准确地对被保险人未来多年甚至终身的生死概率做出预测,因此可以承保长期险。而健康保险的保费计算,以发病率、残疾率、替换死亡率为基础,第一没有类似生命表的“发病率表”、“残疾率表”来估计人们因疾病、分娩发生疾病和死亡的概率;其次发病率、残疾率受职业环境等因素的影响较大,而长期来看更不稳定,所以一般的健康保险都是1年期的。初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费,对于希望长期投保健康险的客户,反复投保一年期保单显然是不方便的,也是不现实的。因此保险人往往通过在保单条款中的说明,使健康险保单变成为连续有效的保单;而且更新时还可以更改费率。

此外,在健康保险合同中,除适用一般人寿保险合同的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等条款外,健康保险合同的条款设计上还往往有核保的考虑。因为健康保险是以被保险人的本身利益为目的而投保的,且其承保事故不如人寿保险那么明确,道德危险或危险的逆向选择可能性大,因此在健康保险合同中需要有为核保目的而设计的条款,如既存状况条款、观察期条款、等待期条款、转换条款、体检条款等等,这些条款我们将在下文具体说明。

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健康保险的分类

1.按保险保障的内容分类

按照保险保障的内容不同,健康保险可划分为医疗保险和残疾收入保险[2]。医疗保险,又称医疗费用保险,是指提供医疗费用保障的保险,保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。其中,费用包括医生的医疗费和手术费、药费、住院费、护理费、检查费和医疗设施的使用费等。各种不同的健康保险所保障的费用一般是其中的一项或若干项组合。常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、综合医疗保险、重大疾病保险等等。

残疾收入补偿保险,又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险等,是指对被保险人因疾病或意外事故导致残疾后,不能正常工作而失去原来的工资收入的补偿保险。在实际生活中,残疾的原因常常是身体内潜伏病症与外在突发伤害共同作用,因此,需根据近因原则确定责任归属。 此种保险常附加有生活指数条款,这样, 保险人给付的保险金可随着生活指数进行调整。

2.按损失种类分类

健康保险依此可划分为收入保险、死亡和残疾保险、费用保险三类。收入保险是指当被保险人因患病获遭受意外伤害而丧失部分或全部工作能力时,由保险人定期给付收入保险金。死亡和残疾保险在被保险人意外死亡时或意外丧失肢体、器官等残疾给付一次性死亡或残疾保险金。费用保险是指当被保险人因病或遭受意外伤害导致医疗费用支出时给付医疗保险金,如住院费用保险单、普通医疗费用保险单等等。

3.按损失原因分类

健康保险依此可划分为意外伤害健康保险和疾病保险两类。意外伤害健康保险是以被保险人因遭受意外伤害而导致死亡或残疾为保险事故,对因医治、手术、住院、护理等医疗费用支出,或者因丧失部分或全部工作能力的收入减少给付补偿保险金,以及对特定的意外伤害的多倍补偿。此险种可以单独承保,亦可与疾病保险合并提供。

疾病保险是对被保险人因患病而发生的医疗费用以及因病致残而完全丧失工作能力支付补偿保险金或收入保险金的保险。疾病不包括意外伤害,但包括精神病、怀孕或分娩、牙科检查费和视力保护等某些疾病的预防和诊断费用。

4.按投保方式分类

健康保险可依此划分为个人健康保险和团体健康保险。个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同,是对某一个人或某几个人提供保障的保险。团体健康保险则是保险公司与团体保单持有人(雇主或其他法定代表)之间订立的合同,它对主契约下的人群提供保障。团体健康保险与人寿保险中的团体保险的性质相似。近数十年来,西方国家以购买团体健康保险来提高员工福利待遇的做法得到了不断扩张。我国目前个人购买的健康保险较多,团体健康保险的投保对象主要是学校,企业购买团体健康保险正在逐渐得到重视。

团体健康保险除提供与个人健康保险相类似的医疗保障,如住院、手术、高额医疗费用保险、长期或短期残疾收入给付外,还提供一些个人健康保险所没有的保障,如牙科医疗、处方药费用等。个人健康保险相比,团体健康保险具有以下几个优点:

(1)保险费率低。首先团体健康保险的管理费用低于个人保险。这是因为团体健康保险的保险费通常由雇主在雇员的薪资中扣缴,收费便利;且事故发生时,雇主方面常会先做初步处理,协助雇员填写或准备各种证明及其他相关事宜,从而大大减少了理赔时的人力物力;同时,雇员早日返工有利于雇主的利益,因此雇主会制止雇员的索赔欺诈或不适当延长病假时间。其次,团体健康保险业务由保险公司与团体代表直接接洽即可订立每年收入巨额保险费的保险合同,因此行销较个人保险简便且行销费用大大减少。

(2)核保标准宽松。首先团体的存在是因为工作,而不是专为参加保险,所以相对个人而言,其道德危险和逆选择的情形较少。对个人健康保险核保时,主要审查年龄、性别、职业、业余爱好、生活习惯、家族病史、既往病症等;而对团体健康保险核保时,则主要审查团体规模、新成员流入量、团体的稳定性等。

(3)给付条件优厚。团体健康保险的给付手续简单,给付处理迅速。同时在西方国家团体健康保险还有税收方面的优惠。

5.按续保条件分

健康保险依此可分为六类:

(1)不可撤消(Non-cancelable)健康保险,即保险人不可要求解约,只要被保险人预缴一定金额的保证费就有权利每年续保直至规定年数或规定年龄(通常是60或65岁)。

(2)保证续约(Guaranteed renewable)健康保险,即保证被保险人续约至特定年龄为止(通常至65岁或终身),保险公司可随被保险人年龄调整保费,但调整权必须对同一类别的所有保单而不是个别保单行使。

(3)有条件续约(Conditionally renewable)健康保险,即保险公司保留续约与否的权利,但仅能在若干情况下才可拒绝续约,且续约的情况为整体保单拒绝续约或同一类别的被保险人全部拒绝续约。通常保险人不得因被保险人的健康状况变动而拒保,必须按期续保直至某一特定的时间或年龄。

(4)保险公司选择续约(Renewable at the company’s option)健康保险,即要经保险公司的同意才能续保的健康保险,续约的费率仍由保险人决定。

(5)无续保条款(No provision)健康保险,属于定期保单,此种保单没有续保条款,只是一个定期保险,只在保险合同的规定期限内提供保障,保险期限一旦届满保单即自行终止效力。

(6)可撤消(Cancelable)健康保险,这是最早的健康保险合同形式,即保险公司或被保险人均有权在保险期间内终止保险,但必须事先通知对方。保险公司撤消合同的应按比例退还未满期保费,被保险人撤消合同的应按短期费率计算退还未满期部分的保费。

6.按核保标准分

健康保险依此可划分为简单健康保险、高龄健康保险、次标准体健康保险、特殊疾病健康保险等。简单健康保险的核保标准最低,投保人每周缴付保险费,由保险人派工作人员上门收取,但保费、保险期限和保险金额均较小。投保人不适合投保其他个人健康保险时,可购买简单健康保险。

高龄健康保险主要是针对身体健康但年龄在60岁以上的老人,以补充实际医疗费用与社会保险保障的差额。

次健体健康保险是指对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式,一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。

特殊疾病健康保险是指保险人对特殊疾病制定出特种条款,以特定费率进行承保。从而既使得保险人的业务范围拓宽,信誉较高,又不给保险经营带来过大压力。

7.按组织性质分

健康保险依此可划分为商业健康保险、管理式医疗、社会健康保险、自保计划。商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同,当出现合同中约定的保险事故(被保险人患病支出的医疗费用或因病致残造成收入损失)时,由保险人给付保险金的一种保险。

管理式医疗是美国健康保险主要采用的形式,它是指除商业健康保险和社会健康保险之外的其他形式的健康保险,其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、医疗保健组织、优先医疗服务组织等。它们的共同点是对保健服务与资金供给实行统一管理。

社会健康保险是国家通过立法的形式强制实施的,对劳动者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助的制度。

自保计划是指雇主通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险或残疾收入补偿保险,并因此而承担部分或全部的理赔风险。

8.其他分类法

除了上述比较常见的划分外,我们还可以按险种结构把健康保险划分为健康保险主险和健康保险附加险。前者即单独开办的一张保险单,保险人所承保的责任仅限于健康保险或包括健康保险在内的几项保险责任的组合。后者是附加于主险之上,并且是与主险同时投保的健康保险,如危险疾病保险、外科费用保险、意外伤害附加医疗保险等。

如果按照健康保险中有无附加利益划分,健康保险还可分为有附加利益健康保险和无附加利益健康保险。有附加利益健康保险在基本保障的基础上加进其他一些保障即所谓的补充利益,如残疾收入保险中加进残疾免交保费条款、医疗保险中加进提前给付条款。

另外,如果按给付方式分类,健康保险还可划分为定值方式、报销方式、提供服务方式等三类。

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健康保险合同的特殊条款

在健康保险合同中,除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外,由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大,保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款,即健康保险所独有的条款。

1.一般特殊条款

一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定:

(1)年龄。不同年龄的人具有不同的健康状况,年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险,因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般,健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下,个别情况下可以放宽到0~70岁。此外,人的性别也有很大关系。通常,女性的期望寿命要长于男性,健康状况也要好于男性,从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。

(2)体检条款。它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查,目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。

(3)观察期条款。仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病,为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益,保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间,被保险人因疾病支出医疗费或收入损失,保险人不负责,只有观察期满之后,保单才正式生效。也就是说,观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有,保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的(如被保险人因病死亡),则保险合同终止,保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有灭失的,则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保,也可以危险增加为由解除保险合同。

(4)等待期条款。所谓等待期(Waiting Period),也称免赔期间,是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定,时间长短不一,短的只有3、5日,长的可达90日,比如疾病保险的保单中都明确规定,“被保险人自患病之日起,直到约定的等待期间届满以前,不能从保险人处获得任何给付”。一些意外伤害保险的保单中也有这种等待期间的约定,但一般等待的期限比疾病保险要短。等待期间的提出,既可为保险金申请人准备资料、申请保险金提供了充足而有效的时间。对保险人而言,“等待期”的约定,第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付,同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担,这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故假冒来骗取保险金,给保险人的经营带来不利的影响;第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生,以保证经营的需要。

此外,健康保险条款一般还会约定一旦发生投保人要求增加保险金额度的情况,要安排新的一段的观察期(比如90天)。在增加保额后的这一段观察期内,如果发生责任范围内的保险事故,保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务,这显然是出于杜绝“逆选择”的需要。等待期满,如果保险人调查结果保险事故真实无误,则根据合同约定给付或补偿保额给受益人或被保险人本人。在被保险人全部领取保险给付后保险责任终止。如果被保险人意欲再次投保此种健康保险,必须经过指定医院检查确认治疗康愈后才允许办理再保手续。

(5)免赔额条款。在健康保险合同中,一般均对医疗费用采用免赔额的规定,即在一定金额下的费用支出由被保险人自理,保险人不予赔付。免赔额有两层含义:一是指规定一个固定额度(比如100元或200元),当被保险人在保险事故中遭受的损失没有达到此限额时,保险人不履行保险责任,只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿,这叫“相对免赔额”;二是指不管被保险人的实际损失多大,保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金,这叫“绝对免赔额”。在健康保险中多采用绝对免赔方式。免赔额条款,一方面可以促使被保险人加强自我保护、自我控制意识,减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大,避免不必要的费用支出,减少道德危险;一方面由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出,可以减少保险人大量的理赔工作,从而减少成本,对保险人和被保险人都有利。

(6)比例给付条款,又称为共保比例条款。比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。此种情形下,相当于保险人与被保险人的共同保险。例如,共保比例为80%,意味着对被保险人的医疗费用,保险人负担80%,被保险人要自负20%;如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款,则是指保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出,采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付。健康保险是以人的身体为标的,不存在是否足额投保的问题。但由于其承保的危险不易控制,因此,在大多数健康保险合同中,保险人对医疗保险金的支出有比例给付的规定。当然,通常是保险人承担其中的大部分费用。这样,既有利于被保险人对医疗费用的控制,也有利于保障被保险人的经济利益,达到保险保障的目的。

(7)给付限额条款。在补偿性质的健康保险合同中,保险人给付的医疗保险金有最高限额规定,如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。健康保险的被保险人的个体差异很大,其医疗费用支出的高低差异也很大,因此为保障保险人和大多数被保险人的利益,规定医疗保险金的最高给付限额,可以控制总的支出水平。而对于具有定额保险性质的健康保险,如大病保险等,通常没有赔偿限额,而是依约定保险金额实行定额赔偿。

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2.个人健康保险的特殊条款

个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同,是对某一个人或某几个人提供保障的保险。这类保险的被保险人不能选择保障范围,但可以就给付水平、可续保条款等与保险人进行协商。在医疗保险中,被保险人还可以选择自负额的计算方式,是每次保险事故自负额还是日历年度自负额;在残疾收入补偿保险中,被保险人可以选择免赔期间、观察期和给付期间的不同组合。不同的选择,保险费率也不同。

个人健康保险包含一些独特的条款有:

(1)可续保条款。一般的健康保险都是一年期的。初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费,对于希望长期投保健康险的客户,反复投保一年期保单显然是不方便的,也是不现实的。通过在保单条款中的说明,使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。一般可以在保单中加入这样的内容:

1)定期条款。该条款规定了有效期限,如1年期保单。承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同,也不能要求变更保费或保险责任。这就避免了被保险人被迫每年重复检查身体办理投保手续等定式,同时也在一定程度上延长了平均投保期限,保险人借此亦收到益处。

2)可取消条款。这种条款的灵活性较强,被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。规定这样的条款,保险人承担的风险小,所以成本也低,当然承保条件就不那么严格,但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。

3)续保条款。一般有两种不同的续保条款,一是条件性续保,即被保险人在符合合同规定的条件的前提下,可以续保直至某一特定时间或年数;二是保证性续保,也称无条件续保,即只要被保险人继续缴费,合同就可以持续有效,直到一个既定的年龄,在此期间,保险人不能单方面变更合同中的任何条件。

4)不可取消条款。这一条款同时针对被保险人和保险人双方,被保险人不能要求退费退保;当其无力继续缴纳保费时,保险人可以自动终止合同。

可见,虽然健康保险的保险合同大多是短期的,但可以根据保险条款中的相应规定使所持保险单成为连续有效保单,从而满足投保人获得长期健康保障的要求,也保证健康保险人的业务总量和保费收入。

(2)既存状况条款。既存状况条款规定,在保单生效的约定期间内,保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有,但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。通常保单规定被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时,保险人只在保单生效2年以后才给付保险金。既存状况条款有助于被保险人出现逆向选择,避免那些得过某些疾病但有复发危险或未痊愈的人通过购买健康保险获得保险给付。

在这里,我们有必要解释一下既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别。在健康保险合同中,虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关,但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症,它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同;而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事,如被保险人有关节痛、有时厌食等等。

(3)职业变更条款。在健康保险中,被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险,所以通常在职业变更条款中规定,如果被保险人的职业危险性提高,保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。

(4)理赔条款。该条款规定,理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务,保险人有迅速理赔的责任。我国《保险法》第23条规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。”

(5)超额保险条款。由于健康保险的保险金具有补偿性质,因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利,在合同中可规定超额保险条款,即对于超额保险,保险人可减少保险金额,但要退还超额保险的保费部分。

(6)防卫原因时间限制条款。防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款,保单生效经过一定时间后,除非被保险人有欺诈行为,否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下:

“保单生效2年后,仅限于欺诈性的不实告知,保险公司才可终止合同;否则,不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付,除非既存状况属于保单列举的除外责任。”

该条款与不可抗辩条款具有相似之处,但不可抗辩条款规定,保单经过不可抗辩期后,即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为,保险公司也不得拒赔。

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3.团体健康保险的特殊条款

团体健康保险是保险公司与团体保单持有人(雇主或其他法定代表)之间订立的健康保险合同,它对主契约下的人群提供保障。为此,保险人可以在一份团体健康保险单中提供多种团体保障,也可以为每一种保险保障签发独立的团体保单。团体健康保险的特殊条款有:

(1)既存状况条款。该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。在团体险中,该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限,保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗,或者参加团体保险的时间已达12个月,则该病症不属于既存状况,由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。

(2)转换条款。转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险,可不提供可保证明。但是,被保险人不得以此进行重复保险。将团体健康保险转换为个人健康保险时,被保险人通常要缴纳较高的保费,有关保险金的给付也有更多的限制。

(3)协调给付条款。该条款在美国和加拿大的团体健康保险中较常见,因为在这些国家,有资格享受多种团体医疗保险的被保险人较普遍,如双职工家庭可能享有双重团体医疗费用保险。该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题,而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用,被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任,同时告知保险人优先给付计划的给付金额,第二给付计划根据协调给付条款支付保险金。

关于优先给付计划的确定,协调给付条款规定:两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付计划,另一份则作为第二给付计划;如果两份保单都含有此条款,则以雇员身份而非受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付计划;如果受抚养者持有多份团体保单时,优先给付计划可按生日规则或性别规则确定,即以生日较早的雇员或男性雇员所享有的计划作为受抚养者的优先给付计划。

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影响健康保险发展的因素

1.逆向选择与道德危险

逆向选择与道德危险普遍存在于包括保险市场在内的金融市场中,它同样影响着健康保险的发展,并且表现得尤为显著。健康保险市场是一个非完全竞争的特殊市场,在这个市场上,一方面保险双方存在的不对称信息构成被保险人的逆向选择。因为被保险人比保险人更了解自身的健康状况,保险人处于信息劣势方。当被保险人具有较标准体稍高的危险水平,而保险人并未意识到这种危险而没有提高保险费率时,就诱发了被保险人的逆向选择。保险人为防止逆向选择的发生,往往采取提高保费的方法,从而危险程度低的被保险人最终会因保费水平与自身健康水平不匹配而退保或不保,结果健康保险整体的危险水平被抬高了,保险人的医疗费用负担随之加重,经营风险也因此增加。

健康保险的道德危险来自两个方面:一是医疗各环节的技术问题,比如被保险人可能会面临不同的治疗方案,而不同的方案其费用开支可能存在巨大的差异;二是保险人与医生合谋抬高医疗费用以向保险人索取更高的保险金,如开假发票、小病大养。这些因素加剧了医疗费用的大幅上涨,从而加重了保险公司的保险金给付负担,增加了经营风险,再加上保险公司缺乏有效的费用控制措施,从而极大地阻碍着健康保险的健康发展.[3]

2.医疗技术的进步

人类的医疗技术发展经历了不同的阶段:第一阶段为非技术阶段,医疗技术水平低下,治疗成本低;第二阶段为半技术阶段,在这一阶段许多疾病的治疗成为可能,但治疗成本很高;第三阶段为高技术阶段,人类对疾病原理的认识不断提高,可以通过免疫等预防措施来控制疾病的发生,医疗费用也较低。健康保险与医疗技术之间存在着相互促进的关系,技术的提高促进了健康保险的需求,而健康保险需求又带动医疗技术的发展。对于医疗技术的投资取决于其所能带来的利润。保险公司与定点医院签定医疗服务合同后,医院为治疗病人所支出的成本在合理的范围内如果能得到足够的补偿,医院就会更加注重医疗技术的提高,改善医疗服务的质量,稳定与保险公司的合作关系。但另一方面,医学进步的同时也提高了医疗保健的成本,从而使得健康保险的成本也随之提高。

3.收入水平

国际经验数据包括消费倾向、平均消费倾向、边际消费倾向、基尼系数等说明,人均国民收入与健康保险需求成正比。当只有人的基本生活需求得到满足后,人们才会对自身健康或健全更加重视。他们不仅希望获得最好的产品,而且希望享受最好的服务。这就意味着人们所花费的医疗费用也日益增加。而健康保险正可以为高昂的医疗费用的提供补偿。我国正处在经济的高速增长阶段,人们的收入水平和生活水平也随之提高,自我保健意识也在不断增强,健康保险的需求将会越来越旺盛,健康保险在我国的开展也将会有广大的市场。

4.人口结构

影响健康保险发展的人口结构因素包括人口的年龄结构和性别结构。分析人的年龄结构,首先人的一生分为幼儿、少儿、青年、中年和老人等阶段,不同年龄易患的疾病也不同,因此对健康保险险种的需求也不同。其次,在人口结构中各年龄组人口,尤其是老年人口在总人口中所占比重的大小对健康保险的影响也不容忽视。一般来说,年龄越大,患病的危险也越高,平均住院天数也越长。现在,全球普遍出现了人口老龄化的趋势。根据中国老龄协会公布的我国人口老龄化的状况,我国60岁以上的老年人口已达到1.26亿,80岁以上的老人将有1100多万。我国第5次人口普查结果表明,65岁以上人口占总人口的比重为6.96%,比1990年的第4次人口普查数据上升了1.39个百分点。2000年我国的人口结构图还是基本正规的金字塔形,但到了2050年,这种状况将发生根本性的变化:60岁以上的老人将达到4.4亿,80岁的老人将突破8800万,人口结构的金字塔形将被柱壮图所代替,也就是说,老、中、青、少、幼将等额存在。因此,随着人口老龄化进程的加快,人们对健康保险的需求也会随之增加。

人口性别的差异会导致对健康保险险种需求的差异,比如乳腺癌是女性所特有的疾病,注定了女性对特种疾病保险的需求。

更为人们所重视的是人类疾病谱的演变趋势和慢性病的增加,许多疾病如癌症、脑中风、高血压等的发病率在明显上升,心血管疾病、恶性肿瘤等慢性病成为危害健康保险的罪魁祸首,对商业健康保险的发展也产生深刻影响。

5.社会保障机制情况

健康保险业务的发展潜力与一国社会保障机制的完善程度高低、覆盖范围大小密切相关。一国采取何种医疗保险模式对该国健康保险的发展影响是截然不同的。社会医疗保险与商业健康保险所涵盖的内容一致,互为替代品,如果采用社会医疗模式,则商业健康保险的发展空间会受到抑制而相对萎缩;反之,如果以商业健康保险为主,则该国健康保险的发展空间会相当广阔。另外,一国政府介入医疗保险市场的力度不同,对该国商业健康保险的发展也有影响。医疗保险市场是非完全竞争的特殊市场,存在市场失灵的可能,而政府的适当干预在协调各方利益冲突和控制医疗费用方面卓有成效。但由于社会医疗保险的种种局限性,其无法取代商业健康保险,从而为商业健康保险留下了巨大的发展空间。

按2000年的口径计算,我国目前推行的基本医疗保险制度所覆盖的人群所占比例不足全国人口的10%,大多数人必须通过商业健康保险等方式来寻求保障。但2000年我国各商业寿险公司实际承保的健康保险保费才约为160亿元左右,覆盖人群仅占总人口的4%左右,全国年人均保费约12元,总保费占GDP不到0.23%。这一规模不仅无法与美国等商业健康保险占主体的国家比,甚至与社会保险占主体的德国(其商业健康保险保费占GDP1%)也相距甚远,因此健康保险在我国的开展有广大的市场潜力和光明的前途。

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