非社保药理赔案 法院终审判决保险公司要为此“埋单”

交强险和第三者责任险合同里约定只对社保药品,那么发生重大车祸后的“救命药”是不是就不能理赔?买了相关险种的车主,今后可就不用为这样的“霸王条款”担心了。日前,广东省佛山市中级人民法院向媒体公布了一起非社保药理赔案,法院终审认定保险公司要为此“埋单”。

基本案情:

6000元引发理赔官司

2007年12月30日,顺德某建筑公司为其名下的一辆重型专项作业车,向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险等。

2008年12月4日18时许,这辆作业车在顺德乐从与途人刘某发生碰撞,交警部门认定作业车司机负事故全部责任。刘某因事故致右锁骨中段骨折等,先后两次入院治疗。2009年6月,经交警部门调解,双方达成赔偿协议,刘某的医疗费23058元、误工费等11000多元由肇事方负责。

建筑公司履行交通事故损害赔偿调解协议后,于2009年6月向保险公司提出索赔,但保险公司表示,因伤者住院期间使用了部分非社保用药,该部分医疗费为6313.99元,应当剔除。建筑公司于是一纸诉状将保险公司告上了法院。

公司质疑:

抢救生命怎能分类药品?

“作为建筑公司而言,不可能有专业的知识去判断哪些药品是保险公司不理赔的,也不可能知道需要参照社保标准。毕竟交通事故不同于一般医疗。”法庭上,建筑公司的代理人表示。

建筑公司的代理人还质问说,如果保险公司的说法成立,那么是否暗示着当事人以后碰到类似事故最好的方法是不要去救助、不要去与受害人达成和解协议?或者说,是不是鼓励当事人去控告医院为什么在医治受害人时不使用社保规定的药品?

法院判决:

为合理医疗支出应理赔

保险公司的抗辩理由很简单,他们一直坚持认为这6000多元医疗费用不符合保险合同的约定,应当不予理赔。

对于保险的理由,佛山中院认为,保险公司的条款为该公司提供的格式条款,根据《合同法》有关规定,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。

佛山中院指出,虽然该部分费用不属社会保险理赔范围,但社会保险属国家福利制度范畴,其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用,否则,患者支出均应属合理。

据此,佛山中院作出终审判决,保险公司应向建筑公司赔偿上述6000多元。

法官释法:

药物并非患者能控制

佛山中院民二庭法官陈儒锋表示,人们不会无故服药,最终治疗疾病需用何种药物由医生根据病情决定,并非患者所能绝对控制。以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。

陈儒锋还指出,认可保险公司对自费用药费用的拒赔,有可能在患者、医院、投保方以及交警部门之间派生出新的纠纷。

此外,佛山中院日前就审理此类案件已形成了指导意见,只要是治疗保险合同约定范围的伤病,自费药品应纳入保险公司赔付范围。

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