投保时注意意外伤害保险理赔与出险职业类别有关

“为啥只赔付我们5万元,我儿子意外身故保额是10万元……”,刚刚痛失爱子的凌女士情绪激动地向保险公司寻求解释。此一幕究竟发生了什么事情,这得从凌女士的儿子秦某生前在保险公司购买的一份“意外伤害保险”谈起。

案例介绍:被保险人秦某,22岁,建材公司员工,于2009年10月投保保险公司“意外伤害保险”,其中职业填写为建材买卖人员。同年12月,秦某在为客户安装铝门窗时,不慎从3米高处坠落,头部着地当场死亡。而后,凌女士向保险公司申请儿子意外身故保险金10万元(按条款一类职业赔付)。保险公司则依据秦某出险系高坠,应按条款二类职业给付5万元。凌女士对于保险公司的理赔结论无法接受,遂出现了文中开头的那一幕。

要调解以上凌女士与保险公司的理赔分歧,需要了解意外伤害保险的一些知识。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。明显被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动,所以理赔要以被保险人出险时的职业类别为标准,而不是参照其投保时所填写的职业。

针对上案,保险公司理赔人员经核实,秦某确为建材公司员工,但不仅是从事建材买卖工作,主要是负责为客户定做、运送、安装铝门窗事宜。经查阅保险公司职业分类表:秦某投保时工作填写为建材买卖人员,职业类别为一类(代码1501010);其高坠出险时为铝门窗非高空作业装修人员,职业类别为二类(代码0701026);假如秦某安装铝门窗高坠出险为室外5米及以上高空作业,则其职业类别为四类(代码0701033),相应理赔比例会更低。本案,秦某在投保时可能不晓得意外伤害保险职业分类,或是认为职业类别不慎重要,亦或是隐瞒了日常工作的内容。不管怎样,职业类别决定着被保险人投保意外险的风险水平,而出险职业类别则决定着意外险理赔的给付标准。

保险公司理赔是参照出险时而不是投保时的职业类别,所以被保险人对于职业类别要有一个清楚的认识,即在投保时要向保险公司明确告知职业类别。同时依据《保险法》,保险公司对于保险合同内容应向投保人明确说明,没有明确说明的,该条款不产生效力,则营销员也应向其明确解说职业分类区别意义以及将来理赔标准。目前,广大营销员在销售意外险时,仅是强调其低保费、高保额的特点,现在要补充一点了,还应强调理赔是以被保险人出险职业类别为参照标准的,这样才不至于出现文中类似凌女士与保险公司之间的理赔理解分歧。

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