投保时的一些契约问题解答

  1、为什么体检时医生说没有什么大问题,但是保险公司要求加费?

  答:保险医学以临床医学为基础,但其考虑问题的角度和出发点是不一样的。医生诊病主要是考虑近期是否有症状、是否危及生命或者影响生活质量,据此确定是否需要医学干预,如果暂无上述情况,医生一般会说没什么大问题。医生这样说一方面是因为从临床的角度确实病变轻微,尚无治疗需要,另一方面也是医生进行心理治疗的一种方式,鼓励被检查者健康愉快地生活。而保险医学考虑的是现在的情况对未来预期寿命、疾病发生率的可能影响。如果轻微的异常状况是未来某些重要疾病的相关危险因素,那么它就会增加未来死亡或者发生重大疾病的风险,保险公司就需要对其进行包括加费在内的一定处理,以使保险产品的价格在不同质客户中保持公平。

  2、为何超重、吸烟要加费?这个费用计算依据?承保后的状况改善,是否可不加费了?

  答:根据医学统计,超重、弱体、吸烟者易患一些疾病。如,超重者罹患糖尿病的几率是一般人的2.3倍,罹患脑中风的几率是一般人的1.5倍,罹患冠状动脉疾病的几率是一般人的1.4倍等。因此,这些人群的死亡率也会随之增加,保险公司会对他们追加保费。那么,核保加费的依据是什么呢?寿险公司在设计险种、厘定费率时,是以标准人群的生命表为基础,通过科学的方法计算出来的。针对不同风险人群,给予不同的费率,真正体现费率的公平性,保护广大客户的利益。增加保费就是这样出来的,而这所有加费的工作都是通过保险公司专业人员--核保来决定的。核保人员根据投保当时客户的健康状况进行了风险评估,测算出额外风险需要增收的保费,然后分摊到整个交费期间。加费额度主要是根据客户投保时状况对未来的影响程度而确定的,一旦定下来,是不会再更改的。如果加费额度可变,可以设想,可能减少加费的客户会主动向公司提出复核申请,而健康状况恶化者就不大可能告知保险公司身体提高加费额度的,这样将不利于保险公司进行稳定的风险判断。

  3、为什么要加费、拒保、除外?

  答:保险公司的标准费率是由精算师依据经验生命表而制订的。当客户综合危险程度超过保险公司所接受的标准化比率时,保险公司就不能再按照标准费用接受承保。

  加费:综合危险程度高于标准,但保险公司尚愿以增加额外保费的形式接受增高的风险。

  拒保:被保险人的预期危险程度严重超过了保险公司可以接受的范围,保险公司不愿意承担太高的风险。延期决定适用于目前尚有待观察的异常状况,如根据现在不明朗的情况作出加费或者拒保的决定,对保险公司和客户来讲可能都是不公平的。

  除外:当被保险人的某个独立的不利因素风险较高,影响到保险公司的正常承保。如果将这种不利因素以除外责任排除风险后,保险公司可以不再考虑该风险因素。

  4、加费的保费过高,能否少加点?

  答:加费的核保决定是科学严肃的,加费的多少是核保人员依据客户的身体状况对未来的影响程度、职业情况等因素,按照保险公司的核保规则和国际通用的核保手册评点,再根据精算部门运用经验数据及其生命表计算而来的。不同的风险赋予不同的加费,是不可以随意调整的。其实这个加费并不高,加费后保险公司全权承担风险,对于长期险而言在今后的缴费期间费率不会再有更改。

  5、是否可以用加费替代除外或者除外替代加费?

  答:保险条款的基础费率和保险责任的精算基础均是基于健康群体,加费和除外责任均是针对客户投保前存在的健康缺陷采取的必要措施,加费是基于保险公司责任不变的对价调整,除外责任则是基于保费不变条件下的责任调整对价,所以只有附加除外或者加费的条件后若能归为健康体则可以考虑条件承保,如无法归为健康体,只能拒保。

  6、为什么同样的疾病核保决定差别这么大?

  答:人们去医院看病,同样的疾病,为什么医生处方开出来的药物或者剂量、不同呢?那是因为医生会考虑每个病人的体质、病情轻重、病程长短、然后对症下药。核保也是一样,虽然是相同的疾病,但是由于各方面因素的影响,不同客户的预期健康风险和保险风险的程度、等级可能会存在差异。如疾病的不同发展阶段,疾病的治疗方式,身高、体重、年龄、性别的差异,生活习性的差异,某些嗜好的存在等等,都可能对疾病的发展、预后产生很大的影响。核保员在给出核保结论时,必须综合考虑客户的各项风险因素,所以就会出现同样的疾病而核保结论不同的情况。

  此外,即使是同种疾病且一般状况相似,但是客户投保的险种也会影响核保结论。例如,同样情况下,储蓄型险种较保障型险种加费低,定期寿险较终身寿险加费低。

  7、“**待查”的情况为什么不可以投保?

  答:一般而言,“**待查”指根据目前所掌握的资料或医疗技术,上不足以对人体出现的**异常情况作出医学诊断,临床上,通常需要通过进一步检查、或观察、或诊断性治疗等方法,才能明确诊断。当人体处于“**待查”的情况时,**待查情况的未来发展趋势、危害程度、治疗效果、愈后等都是未知的。

  保险公司为维护契约的公平性,通过核保方法,使参加保险的人群依其危险程度的大小交付相应的保费,从而保护危险性较低人群的利益不致因危险性高人群的加入而受到损害,维护费率的公平性。

  健康危险的核保基础是临床医学,在临床上处于“**待查”阶段的健康危险因素,保险公司是无法或难以对其进行风险评估,难以维护契约的公平性原则,因此,保险公司是不能承保“**待查”的风险。一般保险公司都会作出延期的决定,建议客户明确诊断或治愈后一段时间后再申请投保,保险公司视再次投保当时客户的具体情况进行风险评估,作出相应核保决定。

  8、核保要求提供病历资料,假如客户无法提供,核保会如何处理?

  答:病历是用医学专业语言对疾病原因、发生、发展、诊断、治疗、转归、复查、等情况进行全面客观、准确、完整的记录,是人体既往或目前健康情况的真实反映。对于不具备或缺乏医学专业知识的人而言,一般很难将自己的病情描述得比病历更准确、完整。

  保险公司要求客户提供病历是为了全面完整地了解客户的健康状况,客观公平地对其健康情况进行评估,以维护保险契约的公平性,保障客户和保险公司的利益,因此,在投保过程中提供完整病历是非常重要的。对于无法提供病史的投保申请,保险公司一般会采取保守的风险评估方法进行处理,给出拒保、延期、限制保障、或加重风险评点等核保意见。

  商业保险公司在采取任何核保手段时都必须考虑其所付出的成本,在成本允许的情况下,对于无法提供病历的,核保根据具体情况可采取下列方法:

  1)填写问卷:请客户填写相关的疾病调查问卷,了解疾病诊治情况;

  2)进行针对性的医学检查:

  A要求客户自费到指定医院,进行指定项目检查;

  B要求客户到指定医院,进行指定项目检查,费用由保险公司承担。

  3)调阅病历:一般以住院病历为主,需客户配合提供所住医院的名称住院时间、所住科别等资料。

  提供病历是一中简捷、低成本、高效的核保方法,对客户而言,减少投保环节,能及时得到所需的保障,耿重要的是风险能被客观公正的评估,确保所付的保费的合理性,对保险公司而言,节约了核保成本,最大程度地拓展业务,维护契约的公平性,保证保险公司的稳健经营。

  客户提供的病史应注意其完整性,核保所需要的病史应包含门诊和急诊病史、住院病史、复诊或复查病史、各类的检查报告(尿检、血液检查、X线检查、CT、MRI、放射检查、兵力检查。。。。)等资料。

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