财产保险合同的索赔与理赔(二)

  三、索赔与理赔的程序

  索赔与理赔, 必须依一定的程序进行。除前已述及的出险通知程序外, 一般说来, 保险索赔与理赔, 还须经以下程序:

  (一) 立案检验

  立案检验, 这一程序实际上包括两个方面的内容, 即立案和检验。

  1. 立案。保险公司在收到出险通知后, 无论应否赔付, 都应编号立案。立案时, 应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来, 并请被保险人填报出险通知书( 一式二份) 。根据被保险人报送的出险通知书, 抄录有关保险单副本和批单一份, 以便查勘前能先了解承保财产情况, 做到心中有数。

  2. 检验。检验主要是出险后保险人对保险单证核查和现场查勘。

  对出险案件, 首先应查明的是, 索赔人是否有保单; 如未保险或保单已期满失效, 就不必查勘。其次是核查其他单证, 如损失证明、所有权证明、账册、商业单据、运输单证等, 从而了解: ①发生的保险事故, 是否在承保范围以内? ②保险事故发生的地点, 是否保单规定的地点? ③要求赔偿的人, 是否有权提出此项要求? 经查, 如果发现发生的保险事故不在承保范围之内,或出险地点并非保单规定的地点, 或发现要求赔偿者根本无权提出此项要求时, 保险人就应中止其理赔工作。

  在审核各种单证的基础上, 保险人应进行现场查勘。现场查勘的主要内容, 一般包括:

  其一, 查勘出险的地点。对出险地点的调查了解, 关系到赔案审核工作能否正确得以进行的问题。保险人要切实了解出险地点的受损财产是否系保险财产, 同时审核出险地是否保单规定的地点( 范围)。

  其二, 查勘出险的时间。保险责任期限是从保险合同生效的当天零时开始, 到保险期满日的24 时为止。因此, 查勘出险时间意义重大。经查如发现在投保时已出险或期满后未办手续而出险的, 都应拒绝受理。

  其三, 查勘出险的原因。保险责任是有一定范围的。保险财产遭受灾害造成损失后, 其损失原因是否属于保险责任范围之内, 必须进行深入调查了解, 然后, 根据条款的规定, 结合实际情况, 加以分析研究, 从而确定应否负责。所以, 查勘出险的原因, 是现场查勘工作最为重要的一环, 也是整个理赔程序中最为重要的一步。

  (二) 责任审核

  所谓责任审核, 是指根据现场查勘的各项记录及理赔单证,审核保险责任和赔偿范围。这是处理赔案的一项非常重要的工作。要认真思考, 全面分析, 避免片面性。

  要确定是否保险人承保的责任, 关键是要弄清造成损失的原因。造成财产损失的危险事故即原因, 往往不止一个。如果原则上确定在多个原因中只要有一个原因是保险人承保的范围, 保险人就应赔偿, 这样分析致损原因就比较简单了, 然而按这一原则办, 保险人承担的责任过大。在这个问题上, 资本主义国家保险法多采取“ 近因” 原则。在我国, 没有采用“近因” 这一概念,而以“ 导致损失的重要原因” 作为判断责任的依据。就是说, 在多因一果情况下, 保险人是否承担赔偿责任, 要看造成保险财产损失的原因, 是否属于保险人承保的保险事故, 即损失与所承保的危险是否有因果关系。如有因果关系, 保险人就负有赔偿的义务, 否则, 不能要求其承担赔偿责任。

  审核保险责任, 还应根据保险条款所列举的责任范围和除外责任来确定应赔还是拒赔。由于客观情况错综复杂, 事物又在不断发展变化, 保单列举的责任范围不可能包括得很全面。有鉴于此, 对不属保险责任的灾害或事故要认真调查研究, 摸清出险原因及后果等, 实事求是地进行处理。对于遭受非人力所抗拒的灾害或事故造成的财产损失, 如赔付后不产生消极因素的, 可提出处理意见报上级公司核定是否可予赔偿。

  赔偿范围也是责任审核的重要内容之一。赔偿范围的审核,有几个问题应予注意。

  第一, 要注意受损财产按什么价格报损, 是否合理。实践中, 对工业企业的流动资产如原材料和辅助材料的损失, 中国人民保险公司只按进货价赔偿; 半成品按其成本价赔付; 成品如果按出厂价投保的按出厂价赔偿, 按成本价投保的按成本价赔。对商业企业流动资产, 如按进货价投保的, 照进货价赔; 按销售价投保的, 照销售价赔, 包装物按账面承保的, 照账面价赔。

  第二, 要注意赔付的范围是否符合保险条款的规定。凡不属赔付范围的, 都应予剔除。例如, 在企业财产保险中, 在建工程的基建物资损失应予剔除, 因为工程在完工前不属固定资产, 因而不属企业财产保险范围。又如, 受损物资中有进口或者外省运来者, 如果其保险责任尚未终了, 应由国外业务或外地保险公司负责处理, 故而这类受损物资在审核赔偿范围时应剔除。再如,保险财产转移地点, 未办批改手续受损的, 原则上不予负责。但如因习惯上的加工、代销或其他正常原因转移地方, 如确属账内物资, 事先又未约定加批的, 可予负责。

  第三, 要注意施救整理费用包括什么项目, 是否合理、必要。赔偿范围应包括施救整理费用, 但这些费用的开支必须是合理的、必要的, 否则, 应予剔除。例如, 因邻居发生火灾, 根据保险财产的可燃性能, 以及当时风力、风向和燃烧处所的距离等, 如果确定有燃及的可能时, 对保险财产的抢运以及事后再搬回原处的费用可予负责。但运出后不搬回原处, 而另行调拨他运的, 对调拨他运的费用, 保险公司不能负责。

  此外, 在审核赔偿范围时, 还要注意哪些属于间接损失, 有无第三者的责任问题。凡灾后由于生产停顿、营业中断等原因造成的损失, 都属间接损失, 都应剔除。如有第三者责任追偿问题, 则应按有关规定处理。

  对于不属保险责任范围的拒赔案件, 一定要慎重研究, 要有充分的依据。依照中国人民保险公司的规定, 保险人在作出拒赔的结论后, 要报请分公司审核批准。被保险人对拒赔有不同意见时, 要认真考虑其理由, 必要时再作深入了解, 重新研究。

  最后, 经审核确系保险责任范围之内者, 应按保险合同的规定, 迅速予以赔付。

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