案例举证:这笔医疗费用应如何给付?

  (一) 案情简介

  50 岁的陈先生于2001 年5 月18 日投保了意外伤害险附加住院医疗险, 主险金额2 万元, 附加险金额1 万元, 保险期限自2001 年5 月19 日至2002 年5 月18 日。2002 年3 月1 日, 被保险人骑摩托车时不慎摔倒, 造成左髋关节脱位,股骨头粉碎性骨折, 住进专科医院进行治疗。在医院治疗8 个月后出院, 回家继续治疗并未间断。出院一年后, 医生确诊: “髋关节脱位, 股骨头坏死”。停止治疗后, 被保险人在其家属的陪伴下来到保险公司, 要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残废保险金。

  此案是发生在保险期限内的保险事故, 保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔, 住院期限拖延于保险期限之外几个月, 确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限, 所以, 围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给, 给多少的问题, 保险公司理赔人员产生了如下几种意见:

  第一种意见主张拒付。因为被保险人出事之后, 没有及时结案, 而是在一年之后持医疗费收据、残废证明到保险公司索赔, 已经超过了180 天的定残期限,所以不能给付医疗费和残废保险金。

  第二种意见主张只给付部分医疗费。因为被保险人的意外伤害事故发生在保险期限之内, 按合同规定, 保险公司负责在保险有效期限内被保险人因意外伤害所致的残废和住院治疗费用。因此, 保险公司给付被保险人出险后到保险期结束前这段时间的住院医疗费用, 即任某自2002 年3 月1 日到5 月18 日的住院医疗费用。之所以这样处理是因为: 保险期限就是保险公司的责任期限。

  第三种意见主张只给付残废保险金。被保险人出险后未连续住院治疗, 也未及时结案, 所以不能给付医疗费, 但应该给付残废保险金。这是因为, 确定被保险人残废程度期限的目的在于, 被保险人遭受意外伤害之后, 并非全都马上被断定是否造成全部或部分终身永久残废, 其中相当一部分受害人需要经过一段时间的治疗和观察, 看看身体机能是否可以恢复。但这一观察期不能拖得太久, 一方面对被保险人不利, 不能及时得到保险金; 另一方面对保险人也不利, 迟迟不能结案, 加大了理赔工作量, 牵涉了大量的精力。定残期限一般可确定为90 天、180 天、360 天, 并没有什么原则上的区别, 也就是说并不是十分严格的。本案被保人索赔虽然超过了定残期限, 但事实清楚, 况且给付被保险人残废保险金既不违背保险原则和保险合同条款的实质内涵, 也不会助长道德风险的发生, 还能体现保险公司用户至上、处处为保户着想的服务宗旨。可见无论从哪个角度看,给付残废保险金都是有道理的, 超过定残期限不能成为拒付残废保险金的理由。

  第四种意见主张给付住院期间的医疗费和残废保险金。被保险人投保意外伤害险附加住院医疗险的目的是: 一旦发生意外能够及时得到伤残给付和医疗费用的补偿。假如出院后连正常住院治疗的费用都不能得到赔付, 那么投保该险种也就失去意义。至于保险期限内发生保险事故而导致的被保险人残废, 保险公司理所当然应给付保险金。

  (二) 对本案的分析

  以上四种意见, 除第一种之外, 其他三种都有某些可取之处, 当然也都存在一定问题。我们认为, 本案应给付被保险人住院医疗保险费的一部分, 并按残废程度给付残废保险金。理由如下:

  第一, 该保险合同条款中规定: “ 在保险期内, 被保险人因意外伤害住院治疗, 保险人负责其住院期间合理药费、检查费、输血费、输氧费、理疗费、注射费的给付责任。” 对于这一条款, 既可以理解为保险公司只负责发生在保险期限内的保险事故、被保险人在保险期内住院治疗的费用, 也可以理解为保险公司负责发生在保险期限内的保险事故、被保险人住院期间(包括跨越出保险期限) 所发生的医疗费用。《保险法》第31 条规定: “对于保险合同条款, 保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时, 人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释。” 因此, 本条款完全可以按后一种情况理解, 若如此, 则保险公司理当给付被保险人住院期间的全部治疗费用。

  第二, 正如第二种意见所陈述的那样, 若被保险人的意外伤害事故只要发生在保险期限之内, 住院治疗不管持续多长时间, 花费的医疗费不管多么巨大, 保险公司都一概承担的话, 这种无限责任保险公司是无论如何也负不起的。所以本案不能给付被保险人住院医疗费的全部, 可采取一种变通的办法, 即参照本系统内其他兄弟保险公司同类保险的责任期限(天数) 来计算赔付。例如, 其他人寿保险公司推出的住院医疗保险责任期限一般规定为180 天, 这样本案的赔付照此办理就可以了。

  第三, 按残废程度应给付的比例( 20%) 给付残废保险金4 000 元, 住院医疗费从住院时起往后推算6 个月, 在保额10 000 元以内赔付。

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