案例举证:患绝症申请复效的寿险纠纷案

  (一) 案情简介

  1994 年10 月14 日, 王某为自己投保了10 份20 年期的简易人身保险, 保险金额为4 040 元, 交费方式为按月交纳, 每月交费10 元, 王某指定儿子王欣为受益人。1996 年5 月后, 王某便停止了交费。1997 年10 月6 日, 在拖欠保费长达1 年零5 个月后, 王某将此期间拖欠的保费予以补交。在办理手续过程中, 业务员问: “你为什么现在才来交费?” 王某说: “ 没有钱”。业务员又说: “ 保险条款规定, 保险证已失效, 我们要按规定办理复效手续。” 王某说: “为免办复效手续, 我愿多交2 个月的保费”, 业务员为图省事, 立即根据他所说的情况, 收了他的保费。1998 年3 月19 日, 王某因病去世。在处理完其后事之后, 受益人王欣持保险单证及有关证明, 向保险人申请支付保险金。保险公司经过调查核实,了解到王某自脱保后, 因身体不适, 曾到医院去检查, 被诊断为患有肝硬化等病症, 并先后到多家医院治疗。在治疗期间, 王某一直休病假, 直至死亡也未能正常上班。保险公司认为, 被保险人复效时的健康状况已不符合投保条件, 因此,王某申请办理的复效保险合同应该认定为无效, 该笔保险金不给付。王欣不同意保险公司的做法, 便到保险公司所在地的法院起诉。受案法院经过审理之后作出判决: ①双方所签的简易人身保险合同为有效合同; ②被告给付原告简易人身保险金4 040 元, 在判决生效后10 日内一次性付清; ③案件受理费和诉讼费共计300 元, 由被告承担。
 

  (二) 对本案的分析

  在保险合同效力中止后, 即使有约定的事故发生, 保险人亦不负支付保险金的责任。但是保险合同的效力中止并非终止, 在一定的时间内, 投保人可以申请恢复合同效力, 不变更原合同约定的权利和义务。对投保人来讲, 恢复原保险合同的效力, 往往要比重新投保更为有利, 特别是效力中止或失效后, 如果被保险人已经超过投保年龄时, 要求恢复原保险合同的效力, 就能继续享有参加保险的权利。
 

  我国《保险法》第59 条第1 款规定: “依照前条规定合同效力中止的, 经保险人与投保人协商并达成协议, 在投保人补交保险费后, 合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的, 保险人有权解除合同。” 保险合同当事人达成复效协议的条件是: ①失效期限不超过2 年; ②投保人提出复效申请; ③投保人同意补交所欠的保费及利息; ④被保险人的健康状况符合投保要求; ⑤复效的申请必须得到保险人的同意。如果投保人与保险人在两年内尚未达成复效协议的, 保险人有权解除合同但应按照以下两种情况分别退还投保人的保险费。

    《保险法》第59 条第2 款对此做了具体的规定: “保险人依前款规定解除合同, 投保人已交足二年以上保险费的, 保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值; 投保人未交足二年保险费的, 保险人应当在扣除手续费后, 退还保险费。” 法律对未按期交纳保险费的情况之所以做出这样具体的规定, 一是使出现此类问题时有法律依据; 二是敦促保险人在出现此类情况时, 应及时履行催告义务, 并在投保人申请复效后, 及时做好复效核查和协商, 减少和避免解除合同,以利于人身保险业务的发展和巩固。

  本案王某从1996 年5 月至1997 年10 月6 日, 连续1 年零5 个月未交付续期保费, 并且被保险人在此期间因身体健康状况恶化无法坚持正常工作, 最终因病医治无效死亡。显然, 作为被保险人的王某不符合复效的条件, 健康状况不符合投保要求, 但是法院仍判决保险公司给付全部保险金, 导致这一判决结果的主要原因, 是保险公司的业务行为不规范, 由于投保人愿意多交2 个月的保费, 业务人员就放弃了“要按规定办理复效手续”的主张。

  本案被保险人的健康状况是不符合复效条件的。一般来讲, 保险合同失效期间, 被保险人的健康状况或职业可能会有所变化。如果健康恶化或所变更的职业危险性增大, 就不能申请复效; 投保人要求复效时, 也要根据最大诚信原则如实履行告知义务, 被保险人必须提交体格检验书或健康证明等文件。由于保险公司自动放弃了要求投保人履行如实告知义务的权利, 并多收取了对方的保费, 可以视为双方当事人在协商的基础上达成了协议, 该保险合同已复效。既然王某死亡时保险合同是有效的, 并且其死亡符合保险金的给付条件, 法院的判决便是于法有据了。

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