案例举证:首例“非典”保险索赔案分析

  (一) 案情简介

  2003 年4 月23 日下午, 某寿险公司上海分公司一楼理赔大厅像往常一样,各项工作在繁忙有序地进行着。与以往略有不同的是, 每位工作人员都带着洁白的口罩工作在第一线。这天下午, 一份“非典”案例以原始病卡的方式呈现在理赔受理人员丁小姐手上。丁小姐将这份理赔申请立即送入专为“非典” 设立的绿色通道程序中, 从受理—立案—理赔审核—签批, 整个流程一气呵成, 当天审批赔付3 500 元。

  该被保险人是林某, 女, 37 岁, 原籍广东, 家住上海市浦东新区某新村。

  1999 年5 月1 日向保险公司投保《个人住院医疗综合保险》和《住院安心保险》

  各一份。被保险人在保险期间内曾回老家探亲, 忽然患高烧, 咳嗽不止, 于2003 年3 月23 日就医于江门市中心医院, 经主任医师会诊确诊为非典型肺炎。

  由于发现和抢救及时而且平日身体健康, 因此林某于2003 年4 月22 日痊愈出院。

  该公司的寿险业务员张某听说林某在这样一个特殊时期回广东探亲很不放心, 时常与她电话联系, 嘱咐她要注意防范“非典”。后来得知林某感染“ 非典"并经治疗痊愈出院后, 立刻嘱咐她收好住院发票、出院小结等原始资料, 以备申请理赔。林某返回上海家中时, 张某第一个前往探望, 并收齐相关材料于2003年4 月22 日向公司提出住院医疗及住院津贴保险金申请。

  立案后经审核一切情况属实、相关资料齐全。结论是: (1 ) 该案属于《住院安心保险条款》保险责任; (2 ) 该案虽然不符合《个人住院医疗综合保险附加特约条款》(险种代码183) 保险责任(183 为上海区域性险种, 该条款第八条明确规定: 疾病住院仅限于上海市有效) , 然而, 理赔部考虑到“非典” 疾病的特殊性, 决定特事特批, 准予赔付。

  4 月23 日, 当林某领到超出预期值的保险金时非常高兴。然而, 令她更没有想到的是, 2003 年6 月, 她又收到了第二笔保险金, 这是怎么回事呢? 原来,2003 年6 月1 日, 该寿险公司理赔部对“ 非典” 案例增加了以下额外给付责任:

  《住院安心保险》破例不扣除3 天免赔额, 并将每日津贴增加50%给付; 《个人住院医疗综合保险》床位费用按50% 的标准给付。林某接到这笔意想不到的1 430 元保险金时, 更加百感交集。

  (二) 对本案的分析

  2003 年发生在中国的一件大事就是: 我国忽然受到了烈性传染病“ 非典”

  型肺炎的突然袭击, 在党中央的领导下掀起了一场全民抗击非典的热潮。通过本案我们可以具体感受到保险业在这场斗争中的独特价值。

  1. 关键时刻重塑了保险企业的形象

  保险是为人们提供风险保障服务的商品, 它的使用价值是通过以“ 理赔” 为中心的保险服务来实现的, 没有服务也就没有保险商品, 服务质量的高低决定了保险商品使用价值的高低。因此, 人们对保险服务的要求更敏感。但是过去一个时期以来, 由于各种原因, 我国保险业服务水平不高, 人们对保险行业产生了种种看法, 保险业在人们心目中的形象并不很高, 一定程度影响了保险功能的发挥。但是在这次抗御“非典”的斗争中, 保险公司以自己的优质服务和产品, 为人们的风险保障提供了有力的支持。在关键时刻保险公司不但忠实履行了保险合同中规定的赔偿责任, 而且还特事特办提供了许多超附加值的服务, 保险公司以自己的最大诚信重塑了良好的企业形象。本案以具体真实的事例反映了现实。

  2. 保险产品创新势在必行

  “非典” 是一种新的风险, 尽管类似本案的《住院安心保险》的保险责任一定程度适应了客户林某的保障要求, 但是从长远看, 针对性更强、保障更充分的抗“非典”保险产品还有待进一步开发。因此中国保监会2003 年5 月19 日对保险公司开发针对“非典” 新产品工作提出了10 项指导意见, 要求做到“ 积极开发, 科学开发”。本案例也启示我们, 客观世界的新风险层出不穷, 因此有针对性的保险产品创新活动应该永不停止。只有不断地开发适应市场新需求的新产品, 保险公司才能在社会危难时刻承担起自己的责任。

  3. 提高保险服务水平是关键

  本案中的某保险公司和业务员张某想客户之所想、急客户之所急, 在关键时刻雪中送炭, 全心全意地为客户提供了支持和服务, 以自己的真诚打动了客户,赢得了客户, 这正是保险公司的社会价值所在, 很值得我们加以总结和发扬。

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