医保定点向民营医院开放前,应先建立起有力的监管机制

今年52岁的杨林新最近有一颗牙神经坏死,每周都需去市口腔医院进行根管治疗。坐公交车、排队挂号加上治疗,每次都要耗上大半天。但其实,他家附近就有一间民营牙科医院。

“那家民营医院不是医保定点医院,不能刷医保卡。”杨林新说,如果去这家医院做根管治疗,500多元的医疗费就必须全部自己掏。

因为不是医保定点医院,患者放弃了便利的民营医院。民营医院因此失去了多少病人?民营医院进医保究竟难在哪里?记者对此进行了采访。

医院:不能刷医保卡,损失30%病人

近日,记者走访了几家民营医院,发现大多经营惨淡。凤凰西街上一家民营医院,大厅里只有4位患者在取药。新街口的一家民营医院大厅里医护人员比患者还多,该医院一位工作人员说:“有些病人来挂号,一听说不能刷医保卡,扭头就走。”

“因为不能用医保卡而放弃在我院治疗的病人,每天都能遇到。甚至有的病人还质问我们,为什么不能使用医保卡。”建国男科医院院长苏金家说起这事有些无奈,“3年前,我院曾向劳动和社会保障部门提交过加入医保的申请,但没有通过审核。如果能成为医保定点医院,经营状况一定会比现在好得多。”

南京医科大学医政学院教授冷明祥介绍,有关部门曾对医保定点医院的经营状况进行统计,医保结算量约占整个经营预期年化收益的30%。“没有定点医保资格的民营医院失去的至少是这30%患者。”冷明祥说。

医保部门:项目范围和监管机制是“障碍”

据市劳动和社会保障局医保处统计,目前我市共有400余家医保定点医疗机构,其****理财网营医院48家。而卫生部门的统计数据表明,我市共有628家民营医疗机构。以此计算,具有医保定点资格的民营医院仅占7%。

医保处有关负责人表示,在南京,对民营医院和公立医院来说,医保定点医疗机构准入标准是相同的。但想进医保,必须保证医院一半以上的医疗项目在基本医疗保障目录范围内。而民营医院大部分是专科医院,开设的医疗项目多半不属于在医保报销的医疗项目。

“此外,民营医院毕竟具有营利性,如果医保定点向他们敞开大门,谁来监管?如何保证医保基金不会被滥用?这些都是问题。”劳动保障部门另一位负责人说,目前对医保定点医疗机构的监管,主要是靠市劳动和社会保障局医保处的工作人员,定期对医院结算情况进行抽查,如果有医院把非医保项目用医保基金结算,就属于违规行为,将会被要求整改,严重的会取消医保资格。

专家:先规范,再放开

“在医保定点向民营医院放开之前,应该先建立起有力的监管机制。”冷明祥说,可以通过谈判,将民营医院进入医保定点后的操作行为规范起来,制定详细的操作规则,由专人负责监管和投诉。

今年4月公布的新医改方案中再次明确:“各级卫生行政部门要引导社会力量发展医疗卫生事业,鼓励社会力量兴办非营利性医疗机构,增加医疗卫生服务供给,与公立医疗机构形成相互补充、公平竞争的良好局面。”

本月起,我省开始执行新的《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。医保报销的医疗项目扩展已到150多项,肺移植、断肢再植术、新生儿监护等费用也可动用医保基金。

“尽管目前民营医院获得医保资格的申请、审核相当严格,但民营医保进医保一定是发展的趋势。随着各项医保政策的出台,医保项目的扩展,医保资格对民营医院来说并非遥不可及。”冷明祥说。

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