深圳异地医疗保险费用报销方法

《深圳市社会医疗保险办法》解读

一、符合异地就医条件的医疗费用如何报销?

参保人在国内异地急诊住院、《深圳市社会医疗保险办法》第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。

参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用,审核报销时应从其个人账户扣减。

参保人在国内异地发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

参保人因工出差、探亲,在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用,经本人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

二、自行到市外就医的医疗费用,能否报销?

能。老办法规定参保人自行到市外就医不予报销,新办法规定,参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,经参保人申请,符合医疗保险基金支付范围的,报销比例按办法规定降低20个百分点;参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,经参保人申请,符合医疗保险基金支付范围的,报销比例按办法规定降低40个百分点。

三、定点医疗机构选定有哪些规定?

市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争,以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则,确定定点医疗机构、定点零售药店。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构;非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的,不得拒绝;非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的,由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构,选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

四、定点医疗机构申请受理有何时间规定?

医疗机构和零售药店申请定点资格的,应于每年9月向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估,并公布评估结果,综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

五、对定点医疗机构和药店内部管理有什么要求?

定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构,建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度,实行自我管理、自我约束。

六、对定点医疗机构和定点零售药店收费有何规定?

定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

七、定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施时,有何规定?

定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参保人的同意。

定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

八、定点医疗机构提供医疗服务时是否应查验参保人身份?

是。定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的,应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的,医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

九、定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时,应做什么工作?

定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时,应审查以下内容:

1.参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有;

2.参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方;

3.参保人购买非处方药时,其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。 

十、哪些情况到市社保机构报销相关费用?

参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请,由市社会保险机构按规定审核报销:

1.综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的住院医疗费用;

2.长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人,在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;

3.参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;

4.农民工医疗保险参保人因工外出或出差,在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用;

5.参保人经医院同意,住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的费用;

6.在国内其他城市发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用。

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