异地报销医保需提前通知医保中心

颜忠,是綦江县中峰镇板桥村砖房社一组的农民。今年45岁的他,和妻子在上海浦东的上海可贸国际储运公司做搬运工已有10年,虽然打工时间较长,但收入并不高——直到去年9月,夫妻俩的收入才涨到1200元/月。“想想,上海这样的一个国际化大都市,1200元能做什么?”

生活虽然拮据,一家人仍其乐融融。这种生活的平静,被一场大病彻底打破。

他们有个女儿叫颜小恕。颜小恕初中毕业后,于2007年随父母来到上海,在上海浦东三木培训读财会专业。去年9月,颜小恕尿血,到医院一检查,被诊断为肾小球肾炎(尿毒症早期)。从此,她就告别了学校,到医院进行血液透析治疗。刚开始血透,是每天一次,目前已转为每周两次。

高密度的血透,为这个家陡然增加了沉重的经济负担。为了降低医疗费用,去年底,颜忠夫妻俩将女儿带回重庆,在大坪医院住院半个月后,仅有的两万元积蓄花光,便不敢再住院,又回到上海。

目前,颜小恕在解放军第二军医大学长海医院血液透析中心门诊进行血透,每周两次,做完后回家休息。颜忠说,颜小恕每次透析花费430元,一年仅此就需要4万余元。

仅凭夫妻俩一年1万余元的收入,根本无法承受昂贵的医疗费。想到全家人都在綦江参加了城乡医保,颜忠便打电话向医保部门咨询,希望能够减少家里的负担,却得知门诊费用最多只能报销1000元/年。

“我们哪里拿得出这么多的钱,求求你们救救我的女儿,她还这么年轻啊。”颜忠接受记者采访时不停地抽泣,“对这种重大疾病,医保中心能不能给予特殊的报销和补助?”他希望本报为他提供大病医疗报销帮助,“总不能让我们参加了城乡医保,而享受不到报销政策吧?”

据悉,颜小恕的病情发展到后期,还将面临肾移植,需要花费数十万元。这对正为下周的透析费而发愁的颜忠夫妻俩来说,更是想都不敢想。

答复

大病医治报销必须住院

我市目前执行的城乡医保,在全市范围内没有统一规范的报销政策,各区县根据区域范围内的筹资额、参保人数等实际情况,制定相应的门诊、住院统筹报销比例等。根据城乡居民参保档次(普遍分为一档和二档,一档每年缴费20元,二档缴费120元),参保人享受的报销比例也有极大区别,即二档普遍报销比例提高5%,全年报销限额则相差3-5万元左右。

綦江县医保中心城乡医保科蒋兵科长称,按照綦江县城乡医保报销政策,门诊和住院病人的报销有区别,没有对病人就诊时的疾病进行区别(没有区分普通疾病、特殊和重大疾病)。报销情况为,一档门诊费用全年都不予报销,二档最高限额为1000元。颜小恕参加的医保为二档,因此,她在长海医院门诊产生的透析费,全年只能报销1000元。

另外,按照綦江县城乡医保报销政策,二档参保人在一级医院住院报销比例为65%,二级为45%,三级则为30%。长海医院属于三级医院,如果颜小恕在该院住院治疗,则可按照30%的比例进行报销。由于她没有住院,因此无法报销相关费用。

颜忠仔细算了一下,一周在门诊两次透析费用为860元,一旦住院,一周的住院费、起付线费用、治疗费、透析费等加在一起,然后按照30%的比例报销,“肯定要多于860元”。为此,他们无法选择住院治疗。

“1000元的门诊报销,对女儿的治疗来说是杯水车薪;住院治疗虽然可以报销30%,又不能转成门诊治疗报销。”面对这样的报销政策,颜忠失望且沮丧。

支招

这样申请救助多得9120元

颜小恕每年只能报销1000元,对于4万多元的医疗费来说,确实是杯水车薪。不过,记者昨日仔细翻看《綦江县城乡医疗救助办法》后,找到了4个可以为颜小恕解决一定医疗费的条款。

这4个医疗救助为日常医疗定额救助金、大病医疗救助金、临时医疗救助金、慈善医疗援助金,总额为9120元。

綦江县医保中心城乡医保科蒋科长表示,颜忠可以依据该办法,向相关部门提出救助申请。救助费每年申请批准一次,也就是说,颜小恕每年都能享受这些救助。

提醒

异地就医报销前得先通知医保中心哟

记者了解到,目前我市部分区县如九龙坡等城乡医保,取消了区域外就医需要办理转诊手续的规定,其余大部分区县还没有取消。在这些未取消该规定的区县,如果参保人没有办理转诊手续,无法享受区域外就医的门诊和住院费用报销政策。因此,参加城乡医保的参保人在区域外就医时,一定要办理转诊手续。

对于异地就医,参保人得注意几个问题:一、必须选择当地的医保定点医疗机构就医;二、必须选择公立医疗机构就医;三、必须在规定时间内向参保地医保中心报告(各区县规定时间不一样,如綦江为3天内,巴南没有时间限制);四、就医选择诊疗项目和药品时,千万记得选择参保地报销目录内的药品(如无参照,尽量选择就医地医保目录内用药)。

如果没有满足以上四个条件,参保人将面临无法报销医疗费或加大报销难度,导致医疗费报销无法最大化。

借鉴

有的区县报销较宽松

相比而言,巴南区在大病特病的门诊和住院报销方面相对宽松。

特殊疾病方面,慢性肾功能衰竭等13种慢性特殊疾病,门诊全年限额补偿为一档300元、二档500元。住院费用报销一档、二档在一级医院报销比例为70%和75%,二级为50%和55%,三级为30%和35%。同时,选择二档参保、患精神病住院的参保人,住院报销比例提高5%。对未成年人,除门诊按特殊疾病报销外,住院报销比例提高5%外,其报销封顶线上浮20%。

根据政策,凡参保居民发生恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗、肾脏移植手术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊费用,按照住院补偿标准执行。

像颜小恕这种情况,其在门诊透析发生的费用,可获得35%+5%(全年限额为15.6万)的报销,远远超过綦江县每年限额1000元的门诊医疗费。

城乡医保

异地就医、报销流程

自出院之日起算,72小时内向户口所在地社区卫生服务中心或镇卫生院报告(各区县规定不一,有的不需要报告)

自出院之日起6个月内(有的区县为一年内),持医保卡和医疗发票、病历(原件)等,前往户籍所在地卫生院或社区卫生服务中心进行报销

城乡医保住院费

报销计算公式

报销金额=(单次医药费-自付比例-起付线)X报销比例

注:参保居民在一个年度内多次住院,每次都需要支付起付线。各区针对农村五保户、重点优抚对象、精神病患者,有不同的优惠,如巴南区,取消了这些人群的起付线(每次40元~1000元)。

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